Advogado Roberto Montanari: Planos de saúde podem limitar ou escolher o tratamento a ser feito pelo segurado?

Todos aqueles que têm plano de saúde sabem que não é incomum problemas ao acioná-los, seja por negativa de cobertura de procedimentos, seja pela restrição de determinados tratamentos e/ou materiais.

Contudo, quando se trata de relações como a de segurados e planos de saúde, que estão reguladas pelo Código de Defesa do Consumidor, a interpretação de cláusulas contratuais deve ser sempre feita de forma mais favorável ao consumidor a fim de garantir sua saúde.

Nesse sentido, não cabe ao plano restringir tratamentos e/ou materiais utilizados para plena recuperação do paciente. A recusa é abusiva e o segurado tem respaldo legal.

O que pode ocorrer é a delimitação no contrato de quais doenças o plano de saúde se obrigará a cobrir naquela opção contratada pelo segurado, porém, tendo previsão de cobertura para a doença o tratamento indicado pelo médico deverá, sim, ser coberto.

Isso ocorre porque cabe ao profissional médico que acompanha o paciente determinar qual é o tratamento e material mais adequado para o paciente. Portanto, o acesso ao melhor tratamento possível é um direito do consumidor que contratou um plano de saúde.

A esse respeito, já existem decisões pacíficas do Superior Tribunal de Justiça que entende ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Portanto, os planos de saúde não podem limitar os tratamentos a que os segurados têm acesso, podem, apenas e tão somente, no momento da contratação, limitar as doenças que terão cobertura, mas no caso das doenças em que há cobertura o tratamento indicado pelo médico deverá ter cobertura.

*Roberto Montanari Custódio é advogado (OAB 434.116/SP) e escreve no Jornal Cotia Agora. E-mail [email protected]